- Najviac zamietnutí spôsobia výluky a zamlčaný zdravotný stav.
- Čakacie doby pri chorobách často zablokujú plnenie po podpise.
- Bez správnych pripoistení poisťovňa nevyplatí diagnózu ani hospitalizáciu.
Životné poistenie si platíte s jasným očakávaním. Keď príde úraz, vážna diagnóza alebo dlhá práceneschopnosť, poistka má pomôcť rodinnému rozpočtu. Potom však príde list alebo e-mail a v ňom krátka veta: „Poistné plnenie Vám neuznávame.”
Mnohí ľudia v tej chvíli získajú pocit, že poisťovňa „hľadá výhovorky”. V praxi sa však často ukáže, že rozhodli detaily zo zmluvy, dotazníka alebo poistných podmienok. Téme sa venuje portál financopedia.sk.
Najviac problémov vzniká vtedy, keď človek pri podpise nevie, čo presne podpisuje. Niekedy nepovie všetko o zdraví. Inokedy podcení čakacie doby. Často si myslí, že „životko” pokryje všetko, no v zmluve chýbajú kľúčové pripoistenia. Pozrite si päť dôvodov, ktoré poisťovne pri zamietnutí používajú najčastejšie.
Zdravotný dotazník a výluky: poisťovňa kryje náhodu, nie minulosť
Prvý dôvod sa začína ešte predtým, než poistku vôbec uzavriete. Pri vstupe vyplníte zdravotný dotazník. Poisťovňa sa pýta na diagnózy, operácie, úrazy a dlhodobé ťažkosti. Keď v dotazníku niečo vynecháte alebo „zjemníte”, riskujete, že poisťovňa neskôr spojí poistnú udalosť práve s týmto zamlčaním. Potom Vám plnenie za udalosť súvisiacu s daným problémom neuzná.
Poisťovne pracujú s princípom, že poistka má chrániť pred náhodou. Nekryje riziko, ktoré už existovalo alebo sa rozbiehalo. Preto sa v zmluvách objavujú výluky, napríklad na chrbticu pri dlhodobých bolestiach, na koleno po operácii s následkami alebo na komplikácie pri vysokom krvnom tlaku.
Aj údaje z praxe ukazujú, že práve výluky tvoria veľkú časť zamietnutí. V jednom z uvádzaných príkladov z roku 2023 výluky tvorili 76 % prípadov, keď poisťovňa odmietla plniť.
Nechajte peniaze pracovať za vás.
Investujte a premeňte svoje obavy na príležitosť.
Čakacie doby: choroba „hneď po podpise” poisťovni nesedí
Druhý dôvod sú čakacie doby. Poisťovne ich nastavujú najmä pri chorobách. Úraz vznikne náhle, choroba často rastie potichu a prejaví sa až neskôr. Poisťovňa preto sleduje, či ste do poistenia nevstúpili v čase, keď už telo vysielalo prvé varovania.
Pri kritických chorobách má trh často čakaciu dobu v rozsahu 2 až 3 mesiace, hoci niektoré produkty ju už nemusia mať. Pri práceneschopnosti z vybraných dôvodov, napríklad pri chrbtici alebo pri rizikovom tehotenstve, čakacia doba býva dlhšia, často 9 až 12 mesiacov. Keď vám lekár diagnostikuje problém počas tejto lehoty, poisťovňa zvyčajne plnenie odmietne.
Poisťovňa si pri udalosti vyžiada dokumentáciu. Potrebuje na to váš súhlas. Ak však chcete peniaze, musíte podklady dodať. V záznamoch potom poisťovňa často nájde staršie zmienky o príznakoch, ktoré ste si ani neuvedomili.
Rizikové povolanie a šport: iný účet pre zvárača, iný pre administratívu
Tretí dôvod súvisí s tým, čo robíte. Poisťovňa počíta riziko. Inak posúdi kancelársku prácu a inak povolanie, pri ktorom hrozí úraz alebo zdravotné komplikácie. Rovnako to funguje pri športe. Hobby beh alebo fitko poisťovne berú ako bežnú aktivitu. Problém nastáva, keď pravidelne robíte rizikový šport alebo ho robíte profesionálne.
Ak v zmluve neuvediete rizikovú činnosť a úraz s ňou súvisí, poisťovňa môže plnenie krátiť alebo zamietnuť. Pri extrémnych športoch sa často stretnete aj s tým, že poistenie ich vôbec nekryje.
Niektoré poisťovne vedia ponúknuť výnimky, napríklad pri neplánovanom adrenalínovom zážitku. Klient však musí splniť pravidlá a oznámiť aktivitu spôsobom, ktorý poistka vyžaduje.
Najväčší zabiják poistného plnenia. Zdroj: shutterstock.com/Pormezz
Chýbajúce pripoistenia: invalidita neznamená automaticky rakovinu
Štvrtý dôvod znie jednoducho. V zmluve nemáte to, čo si myslíte, že máte. Veľa ľudí má poistenú invaliditu, no nemá dohodnuté krytie kritických chorôb. Ak vám lekár oznámi rakovinu, poisťovňa vám bez pripoistenia kritických chorôb nevyplatí plnenie len za diagnózu.
Peniaze môžete dostať až vtedy, keď vám uzná invaliditu Sociálna poisťovňa, ak máte poistenú práve invaliditu.
Podobne to funguje pri hospitalizácii alebo denných dávkach počas PN. Ležíte v nemocnici desať dní, no v zmluve chýba pripoistenie hospitalizácie. Poisťovňa potom nemá z čoho plniť. Nejde o „zlomyseľnosť”, ale o nastavenie produktu.
Poistné podmienky: rozhodujú definície, limity a termíny
Piaty dôvod sa schováva v poistných podmienkach. Ide o dlhý dokument, ktorý väčšina ľudí preskočí. V podmienkach však nájdete presné definície diagnóz, zoznam krytých udalostí, limity, výluky aj lehoty. Keď niečo nesplníte, poisťovňa plnenie neuzná alebo ho skráti.
V praxi napríklad rozhoduje, či diagnóza spĺňa poistnú definíciu kritickej choroby, či máte potrebné lekárske správy, či udalosti hlásite včas a či liečba prebieha podľa pravidiel, ktoré poistka vyžaduje. Poisťovňa sa drží textu zmluvy. Preto sa oplatí vedieť, čo v nej máte, ešte predtým, než niečo riešite v strese.
Najlepšiu prevenciu vytvoríte ešte pri uzatváraní poistky. Vyplňte zdravotný dotazník pravdivo, aj keď vám to môže zdvihnúť cenu alebo prinesie výluku. Skontrolujte si, či zmluva obsahuje krytie, ktoré považujete za kľúčové. A keď príde poistná udalosť, komunikujte pokojne a cez oficiálne kanály. Ak máte pocit, že poisťovňa rozhodla nesprávne, pýtajte si vysvetlenie a postupujte podľa reklamácie. V krajnom prípade môžete podať podnet aj na Národnú banku Slovenska.
